DEL 3: HUR KAN VI UTVÄRDERA OLIKA TEORIER OM ADHD UTIFRÅN VETENSKAPSFILOSOFI?

För de som inte tycker att de två föregående delarna ger oss tillräckligt goda argument för att överge den biomedicinska modellen har jag skrivit denna tredje del.

När vi ska jämföra och utvärdera konkurrerande teorier om exempelvis ADHD kan vi ta hjälp av vetenskapsfilosofiska ramverk som är utformade för att kunna identifiera användbara vetenskapliga teorier och skilja dem från olämpliga teorier. Jag kommer här att utgå ifrån ett ramverk som formulerats av E. Tory Higgins, professor på Columbia University. Det kan vara bra att komma ihåg att ingen vetenskaplig teori (eller modell av verkligheten) är perfekt och fulländad, utan att det handlar om att välja den teori som är lämplig och användbar utifrån tillgänglig information.

De två teorier som jag kommer jämföra är

1. Den biomedicinska förklaringsmodellen till ADHD. Utgår ifrån att ADHD är höggradigt ärftligt, i regel medfött och kroniskt. Miljöfaktorer kan ses som relevanta för uppkomst av symptom, men utan att något betydande intresse riktas mot sociala miljöfaktorer såsom kvaliteten av den tidiga anknytningen. Det anses vidare okänt på vilket sätt gener och icke-sociala miljöfaktorer bidrar till att orsaka ADHD.

2. Den biopsykosociala förklaringsmodellen om ADHD. Utgår ifrån att ADHD-symptom uppkommer som resultat av det autonoma nervsystemets adaptiva reaktioner på upplevt hot/stress. Dessa mekanismer förstås utifrån neuropsykologska teorier om emotionell dysreglering såsom bl.a. funktionell limbisk påverkan och HPA-axelns anatomi. Medfödd genetiska sårbarhet och icke-sociala miljöfaktorer spelar roll, men psykosociala stressorer anses i regel ha en särställd och avgörande betydelse för huruvida ADHD-symptom ska utvecklas.

Vad kännetecknar en god vetenskaplig teori?

En god vetenskaplig teori kännetecknas enligt Higgins (2004) av att den möter följande kriterier: testbarhet, koherens, ekonomi, generaliserbarhet samt förmåga att förklara kända fynd.

• Med kriteriet testbarhet menas att en teori skall vara formulerad på ett sådant sätt att den går att testa empiriskt.

• Med koherens menas att teorin är logiskt sammanhängande och att teorins delar inte motsäger varandra.

• Förmågan att förklara kända fynd innebär att teorin kan göra reda för kända fenomen samt att inga kända fynd motsäger (falsifierar) teorin. Här inbegrips befintlig evidens.

• Generaliserbarhet innebär att teorins slutsatser kan generaliseras till andra kontexter bortom det specifika forskningsområdet.

• Kriteriet ekonomi uppfylls då en teori med hjälp av ett minimalt antal parametrar kan förklara den förestående datan.

Kriterierna ekonomi, förmågan att förklara kända fynd och generaliserbarhet är förbundna med varandra på flera sätt. Samtliga tre fångas exempelvis av den vetenskapsmetodologiska principen Ockhams rakkniv som förespråkar att den enklaste (mest ekonomiska) av två konkurrerande teorier med samma förmåga att förklara tillgänglig data (kända fynd) bör premieras. Anledningen till detta är att teorin i så fall har bättre förutsättningar att kunna generaliseras och göra prediktioner gällande ny data (generaliserbarhet).

En komplex modell som innehåller fler parametrar har alltid bättre förutsättningar att förklara den data efter vilken den anpassas, men brister när det kommer till att göra förutsägelser om ny data.

Att välja en omotiverat komplex modell som är överfokuserad på att förklara tillgänglig data, som därmed brister i sin generaliserbarhet kallas inom statistik och maskininlärning för överanpassning (overfitting). Detta illustreras (för den matematiskt lagda) i figuren nedan. Den som blir förvirrad av denna lite abstrakta passus kan hoppa vidare till nästa del (testbarhet).

Figur 1. (a) Två olika regressionsmodeller, en med 3 parametrar och en med 11 parametrar, anpassas till samma data. Den mindre ekonomiska modellen förmår bättre beskriva den data efter vilken den anpassats. (b) Den mer ekonomiska modellen visar på bättre generaliserbarhet och är bättre på att förklara ny data, medan den oekonomiska visar tydliga tecken på överanpassning.

Det finns många verktyg som används inom kvantitativa statistiska analyser för att premiera ekonomiska modeller med god generaliserbarhet. Ett exempel är Akaikes informationskriterium (Akaike, 1974), som utgörs av en matematisk formel med en term som explicit belönar modeller ju mer framgångsrikt de förklarar den tillgängliga datan, och en annan term som bestraffar modeller mer desto fler parametrar de innehåller.

Risken för överanpassning minskar samtidigt ju större mängd tillgänglig data som används vid anpassning av modellen, som illustreras av figur 4. Modeller som inrymmer fler kända fynd utöver det föreliggande fenomenet är alltså att föredra, eftersom en sådan modell i praktiken är anpassad efter en större datamängd och kan antas ha bättre generaliserbarhet.

Figur 2. (a) Två olika regressionsmodeller, båda med 6 parametrar, anpassas till olika mängder data. Den streckade linjen är modellen som endast anpassats till den delmängd av den tillgängliga datan som visas med röda kryss. Den heldragna linjen visar modellen som anpassats till all tillgänglig data, inklusive de gula cirklarna. (b) Den modell som anpassats efter en större datamängd (och alltså förklarar fler kända fynd) är mer generaliserbar och förklarar bättre den nya datan.

Testbarhet

Kriteriet testbarhet kännetecknas av att teorin har en hypotes som är tillgänglig för empirisk prövning. Karl Popper kritiserade berömt psykoanalysen för att vara pseudovetenkaplig genom att inte låta sig utsättas för empirisk prövning som riskerade att falsifiera teorin. Oavsett vilken observation som påträffades fanns det alltid en psykodynamisk tolkning som kunde förklara den (Okasha, 2002). Även den utbredda biomedicinska förklaringsmodellen verkar ha problem att formuleras som en testbar hypotes som operationaliserar vad detta ADHD som ”finns i grunden” kan tänkas vara. Tidigare var tesen att det rörde sig om biologiska/genetiska avvikelser i ett fronto-striato-cerebellärt neuralt nätverk. Detta är bevisligen en testbar teori - i och med att den mot bakgrund av resultat utifrån GWAS-studier låtit sig falsifieras. Detta enligt ledande forskare såsom Faraone och Larsson (2019). I The World Federation of ADHD International Consensus Statement (Faraone et al., 2021) framgår dock att den biomedicinska synen lever vidare i en vagare och mindre testbar form:

“There are multiple genetic and environmental risk factors that accumulate in various combinations to cause ADHD. These risk factors lead to subtle changes in multiple brain networks and in the cognitive, motivational, and emotional processes they control.”

Orsakas ADHD av subtila förändringar i nätverk som orsakar symptom på ADHD? Detta tycks åtminstone vara en långt mindre testbar hypotes än den tidigare fronto-stiato-cerebellära hypotesen. Ett annat sätt att se på saken är att det som tidigare var ett ganska snävt cirkelresonemang nu har krympt ytterligare.

Hur står det då till med den biopsykosociala hypotesen att ADHD beror på psykosocial stress? På grund av svårigheterna förbundna med att beforska effekterna av trauma genom randomiserade kontrollerade studier är testbarhetskriteriet svårt att möta i en pragmatisk mening. Det är dock viktigt att särskilja denna typ av pragmatiska hinder från att teorin skulle sakna en testbar hypotes i vetenskapsfilosofisk mening. Teorin att psykosocial stress orsakar ADHD är ju i högsta grad testbar även om det inte är etiskt att genomföra experimenten.

Biopsykosocial förklaringsmodell 1-0 Biomedicinsk förklaringsmodell

Ekonomi

Ett särskilt påtagligt tillkortakommande hos den biomedicinska förklaringsmodellen är att den inte är ekonomisk. Det är en mycket komplex modell där många nya mekanismer och parametrar behöver introduceras för att förklara de många korrelationer som framkommer av sambandsstudier. Detta till skillnad från den biopsykosociala förklaringen som kan återanvända samma mekanismer för att förklara många olika korrelationer.

Redan i Del 1 skrevs om hur biomedicinska förespråkare, trots att det inte ter sig motiverat utifrån litteraturen, ägnar betydligt mer uppmärksamhet åt många små icke-sociala korrelationer jämfört med större psykosociala korrelationer. Detta ger oss information om hur den biomedicinska modellen blivit oekonomisk.

Den biopsykosociala modellen är ekonomisk på så vis att de många icke-sociala påverksansfaktorerna antas kunna ha uppkommit som resultat av psykosocial stress - medierade av kända psykologiska och fysiologiska mekanismer. Denna stress kan, oavsett om den är orsakad av separation, mobbning, krig, uppsägning från jobb eller något annat förstås som ett hot mot samma grundläggande känsla av psykologisk trygghet och aktivera nervsystemet på liknande sätt (fight/flight). Detta innebär att arbetet med att identifiera orsaker blir mycket mer avgränsat och generaliserbart utan att förlora förklaringsvärde när det görs utifrån den biopsykosociala modellen.

Utifrån kriteriet ekonomi är det förmånligt att dra nytta av redan existerande teorier när det kommer till att förklara kända fynd och undvika att addera till förklaringsmodellens komplexitet genom att introducera nya, tidigare okända mekanismer. Ett viktigt exempel i sammanhanget är korrelationen mellan rökning under graviditeten och att barnet senare utvecklar ADHD. Att detta samband är kausalt har under lång tid tagits för givet:

“Some risk factors are shared by ADHD and ASD, including low birth weight, premature birth and gender, while maternal smoking and socioeconomic status are only proven to be a risk factor for ADHD”. (Andersen et al., 2018, s. 1)

Att tobaksexponering per se utgör en riskfaktor för barnet innebär introduktion av en ny mekanism utöver etablerade förklaringsmodeller och huruvida dess introduktion är motiverad kan ifrågasättas mot bakgrund av att förklaringen kan tyckas både långsökt och teoretiskt kostsamt i jämförelse med att vända sig till etablerade biopsykosociala förklaringsmodeller. Utifrån ett biopsykosocialt perspektiv är det rimligt att, innan vi börjar göra antaganden om en tredje okänd bakomliggande variabel, undersöka om sambandet kan ha uppkommit till följd av någon redan känd verkningsmekanism. Exempelvis den vi får fatt i när vi frågar oss: Hur mår den grupp kvinnor som röker under graviditeten trots det oerhörda stigma som omgärdar ett sådant beteende? Har denna grupp svårare att reglera sina känslor? Har mammorna i gruppen följaktligen även svårt att reglera sina barns känslor? Kan detta innebära att barnet utsätts för psykologisk stress?

En metaanalys av He et al. (2020) som undersökt sambandet mellan ADHD och rökning under graviditeten visar att färre än hälften av de ingående studierna (5 av 12) kontrollerat för den bakomliggande variabeln socioekonomisk status. Av artikeln framgår inte att någon av studierna skulle ha kontrollerat för variabeln psykisk ohälsa hos modern. Variabeln psykisk ohälsa hos omsorgsperson/er bör, utifrån ekonomikriteriet, särskilt betraktas som en möjlig bakomliggande variabel till sambandet mellan rökning och ADHD då psykosociala svårigheter kraftigt försämrar förmåga att svara an på barnets signaler på ett lyhört sätt (Cook et al., 2005).

Det är därtill även relevant att fråga sig huruvida de instrument som används för att fånga upp symptom på psykisk ohälsa är tillförlitliga. Det finns en hel del som talar för att så inte är fallet. Exempelvis hade 90% av de vuxna som i den longitudinella studien av Moffitt et al. (2015), som lyftes i Del 1, erhållit diagnosen ADHD utan att ha uppfyllt kriterierna som barn. För att ställa diagnosen ADHD ingår att symptomen behöver ha visat sig före 12 års ålder (American Psychiatric Association, 2013). Denna faktor i kombination med subkliniska nivåer av psykisk ohälsa som inte fångas upp av psykometriska verktyg (Krueger & Eaton, 2015) samt att de flesta psykometriska verktyg missar effekten av långvarig lågintensiv traumatisering (small t trauma) (Van Der Kolk et al., 2009) kan ytterligare öka risken för att betydelsen av psykosocial stress förbises (Cook et al., 2005). Dessa faktorer kan därför antas bidra till att den biomedicinska förklaringsmodellen som successivt expanderar med allt fler icke-sociala variabler som enklare låter sig mätas och fångas upp i studier. Det är exempelvis lättare att i en studie fånga exakt vilka mediciner och mängder någon tar och ungefär vilken mängd avgaser denne utsätts för, jämfört med att mäta hur mycket psykologisk stress de utsätts för. Resultatet av fokuset på de många små mer mätbara icke-sociala korrelationerna blir en teoribildning som sväller genom att inkludera fler parametrar än vad som är motiverat, i strid med ekonomikriteriet.

Ett starkt stöd för denna kritik är den omfattande metaanalys som visar att sambandet mellan rökning och ADHD försvinner om man kontrollerar för symptom på hyperaktivitet, impulsivitet och koncentrationssvårigheter hos mamman (Skoglund et al., 2014). Faraone et al. (2021) drar slutsatsen att sambandet mellan prenatal tobaksexponering och ADHD snarare bäst kan förklaras utifrån “familjär ADHD”. Faraone et al. ålägger därmed åt det redan vaga och svagt underbyggda biomedicinska konstruktet ADHD att förklara ännu en faktor. Den oekonomiska biomedicinska teorin blir därigenom än mindre testbar och mer cirkulär.

Bildtext: Figuren visar hur Faraone et al. (2021) gör att det biomedicinska konstruktet förlorar förklaringskraft och blir mer cirkulärt i och med att “prenatal tobaksexponering” byts ut mot “familjär ADHD”.

Ovanstående kritik mot röknings-variabeln kan riktas generellt mot icke-sociala miljöfaktorer som premieras av den forskning som utgår från den biomedicinska förklaringsmodellen. Exempelvis anser Faraone et al. (2021) att fetma hos modern (60-200% ökad risk för ADHD hos barnet), moderns användande av läkemedlet acetaminophen (33% ökad risk) samt moderns exponering för trafikförorening (25% ökad risk) samtliga utgör troliga direkta orsaker till ADHD trots att relevanta psykosociala bakomliggande variabler inte kontrollerats för. Att man inte kontrollerat för bakomliggande faktorer framgår dock först när man går till originalartiklarna Andersen et al. (2018), Ystrom et al. (2017) och Shih et al. (2020) men inte av konsensus-ställningstagandet av Faraone (et al., 2021). Det är sannolikt att man skulle finna en hel del psykosocial stress om man ställer följande frågor: Vilken känsloreglerande funktion fyller maten för personen/mamman med fetma? Vilket lidande ligger bakom användandet av smärtstillande mediciner? Hur skulle korrelationen mellan ADHD och trafikföroreningar stå sig om man tog hänsyn till följande samband:

“Most ecologic studies of environmental equity show that groups with lower socioeconomic status (SES) are more likely to be exposed to higher air pollution levels than groups of higher SES.“

• Havard et al. 2009. s. 1

Teorin växer och växer

I inledningen nämndes en studie som visat att rumänska barnhemsbarn i psykosocialt torftig miljö som adopterats efter 6 månaders ålder löpte avsevärt högre risk att möta kriterierna för både ADHD och autism senare i livet (Sonuga-Barke et al., 2017). På grund av rådande syn på s.k. neuropsykiatriska diagnoser var detta inget forskarna hade väntat sig. Forskarna hade istället väntat sig fynd i form av hög grad av ångest och depression - som ju utgör redan erkända symptom på traumatiserande stress.

Innan man frågat sig om resultaten utgjorde grund att ifrågasätta den biomedicinska teorin om ADHD och autism satte försvarare av den biomedicinska teorin igång att bygga ut teorin om s.k. neuropsykiatriska diagnoser.

Resultatet har blivit att biomedicinska förespråkare idag medger att extrema former av traumatisk stress kan ge upphov till ADHD- och autismliknande tillstånd. Samtidigt upprätthålls den biomedicinska förklaringsmodellen i de fall där sådana extrema trauman inte identifierats. Detta innebär att forskare, trots att symtombilden är densamma och att det saknas diagnostiska verktyg för att särskilja traumarelaterade tillstånd från så kallade neuropsykiatriska diagnoser, ändå väljer att betrakta dem som principiellt olika.

Biopsykosocial förklaringsmodell 2-0 Biomedicinsk förklaringsmodell

Generaliserbarhet och förmågan att förklara kända fynd

Den högre vetenskapliga förklaringskraften som kommer från att luta sig mot etablerade och välbeforskade mekanismer och variabler gör att den biopsykosociala modellen möter både kriteriet att förklara kända fynd samt generaliserbarhet i högre utsträckning än den biomedicinska förklaringsmodellen. Det biomedicinska ramverket kan rymma en avsevärd komplexitet just för att den inte bryr sig nämnvärt om huruvida de introducerade mekanismerna kan förklara något annat än förekomsten av ADHD-symptom. Neuropsykiatriska diagnoser tillåts på så vis att existera som sin egen lilla planet utanför det biopsykosociala universumet.

En sådan komplexitet som den biomedicinska modellen inrymmer hade aldrig varit möjlig om teorin hade tillfredsställt kriteriet om generaliserbarhet. Eftersom den biopsykosociala modellen kan förklara både tidigare kända fynd och ADHD är den både mer ekonomisk och mer generaliserbar.

Ett exempel på en variabel från det biopsykosociala ramverket som tillfredsställer kriteriet att förmåga att förklara kända fynd är variabeln psykosocial stress som samvarierar med många icke-sociala hälsofaktorer (t.ex. fysisk ohälsa, medicinering, riskbeteenden etc).

Det kan förstås finnas vetenskapliga skäl att göra en teori mer mindre generaliserbar och sämre på att förklara kända fynd genom att förklara något fenomen som något väsensskilt - men det bör enligt vetenskapliga principer inte vara det första man gör. Först om något i datan inte verkar kunna förklaras av redan etablerad kunskap kan det vara motiverat att introducera nya mekanismer. Någon sådan anledning att överge det biopsykosociala ramverket för att förklara ADHD har inte påträffats. Den biopsykosociala förklaringsmodellen av ADHD bärs i själva verket upp av det utvecklingspsykologiska, neurovetenskapliga och evolutionsbiologiska forskningsfältet. Om något är det den biopsykosociala modellen underbeforskad i jämförelse med den biomedicinska förklaringen, där det finns gott privata intressen som står för finansieringen.

Därför kan förklaringsvariabel psykosocial stress, redan innan confounding-studien hade genomförts, ansetts ha varit bättre underbyggd och värd att prioritera förklaringsmässigt framför såväl variabeln rökning under graviditeten som det vaga konstruktet familjär ADHD. Detta är ett exempel på ett generellt fenomen där en mer ekonomisk teori, grundad i att kunna förklara en större mängd kända fynd, visar sig bättre lämpad att generaliseras även till nya forskningsrön. Den vitt accepterade förklaringsmodellen för hur människor i allmänhet fungerar, som får stöd av flera vetenskapliga forskningsområden, ger oss alltså på förhand goda skäl att tro att samma förklaringsmodell skulle gälla även personer med ADHD tills motsatsen bevisats.

Biopsykosocial förklaringsmodell 4-0 Biomedicinsk förklaringsmodell

Koherens

Kriteriet koherens innebär att en teoris begrepp, antaganden och påståenden harmonierar och tillsammans bildar ett enhetligt och begripligt ramverk. I vilken utsträckning den biomedicinska modellen uppfyller detta kriterium beror på vilken tolkning av modellen man utgår från.

Avser man den förståelse som kommer till uttryck i klinisk vardag bland behandlare inom vården, eller den som formuleras av ledande forskare inom fältet? I mitt examensarbete om kliniskt verksamma psykologers uppfattningar om ADHD framgick att klinikers uppfattningar var påtagligt olika. De spretade åt flera håll och baserades på sinsemellan oförenliga antaganden, ofta hämtade från både äldre och nyare forskning. Utifrån denna praktiknära tolkning framstår den biomedicinska modellen därför som begränsat koherent.

Av ledande forskare såsom Faraone et al., (2021) beskrivs ADHD ofta som ett i grunden genetiskt och biologiskt tillstånd. Samtidigt framgår att forskningen ännu inte har kunnat identifiera några tillförlitliga biologiska markörer som skiljer personer med ADHD från andra. Varken gener, hjärnavbildning eller neurokemiska mått kan i dagsläget användas diagnostiskt på individnivå.

Ur ett biomedicinskt perspektiv är de bakomliggande verkningsmekanismerna vid ADHD fortfarande okända. Detta gör teorin begränsad med avseende på koherens. Detta öppnar för en spänning i teoribildningen – å ena sidan betonas ADHD som ett biologiskt tillstånd, å andra sidan saknas ännu en sammanhängande biologisk förklaringsmodell som knyter ihop gener, hjärna och beteende på ett kausalt och empiriskt verifierbart sätt.

Ur ett biopsykosocialt perspektiv framstår bilden som mycket mer lovande.

Biologiska fynd, såsom avvikelser i det hormonella stressresponssystemet (HPA-axeln) och förändrad funktionell aktivitet i rädslocentra såsom amygdala konvergerar väl med en biopsykosocial förståelse av ADHD som betonar föränderliga dynamiska skillnader i reglering och respons - detta i kontrast till en mer genetiskt och neurobiologiskt deterministisk teori.

En annan kritik mot den biomedicinska teorins koherens är omfattande transdiagnostisk forskning som visar att ADHD delar många grundläggande mekanismer med andra psykiatriska diagnoser och psykologiska tillstånd – såsom stresskänslighet, emotionsdysreglering och genetisk sårbarhet som i hög grad delas med många andra tillstånd. Ändå fortsätter diagnosen ADHD ofta att förstås som ett avgränsat och väsensskilt tillstånd, vilket riskerar att splittra både kunskapsfältet och den kliniska praktiken, i strid med kriteriet koherens.

En tungt vägande invändning mot koherenskriteriet inom den biomedicinska teoribildningen är den låga korrelationen mellan ADHD i barndomen och ADHD i vuxen ålder, vilket har påvisats i longitudinell forskning (Moffitt et al., 2015) som redogjorts för i del 1. Det ligger nämligen i den biomedicinska förklaringens natur att symptomen är beständiga över tid.

Biopsykosocial förklaringsmodell 5-0 Biomedicinsk förklaringsmodell

Sammanfattning

Den biopsykosociala teorin bedöms i högre grad möta samtliga fem kriterier för en god vetenskaplig teori jämfört med den biomedicinska teorin. Vad gäller det beryktade testbarhetskriteriet har noterats att den biomedicinska teorin antagit en långt mindre testbar form sedan dopaminhypotesen tillbakavisats. Den biopsykosociala teorin har argumenterats bättre uppfylla kriteriet testbarhet i en vetenskapsteorietisk bemärkelse, även om det kan vara svårt att hitta etiskt gångbara sätt i praktiken. Det biomedicinska synsättet möter inte kriteriet ekonomi då man riktat sitt fokus mot en större mängd mindre icke-sociala miljöfaktorerna istället för att uppmärksamma de starka sambanden mellan ADHD och psykosocial stress. Det biomedicinska synsättet har (så vitt jag vet) inte genererat några betydelsefulla insikter för att förstå fenomen utanför (eller knappt innanför) det så kallade neuropsykiatriska området. Med detta ifrågasätts även teorins generaliserbarhet samtidigt som generaliserbarhet utgör en särskild styrka hos den biopsykosociala modellen. Det biomedicinska synsättet får dessutom problem med koherens när det kommer till att förklara olika aspekter av ADHD. Hit räknas den låga beständigheten av ADHD-symptom hos samma individ från barndom till vuxen ålder. Den biopsykosociala modellen bedöms sammantaget vara bättre empiriskt underbyggd eftersom den bygger på forskning från olika psykologiska vetenskapsfält och därigenom även tillfredsställer kriteriet förmåga att förklara kända fynd.

Referenser

Akaike, H. (1974). A new look at the statistical model identification. IEEE transactions on automatic control, 19(6), 716-723.

American Psychiatric Association, D., & American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5 (Vol. 5, No. 5). Washington, DC: American psychiatric association.

Andersen, C. H., Thomsen, P. H., Nohr, E. A., & Lemcke, S. (2018). Maternal body mass index before pregnancy as a risk factor for ADHD and autism in children. European child & adolescent psychiatry, 27, 139-148.

Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., Lanktree, C., Blaustein, M., Cloitre, M., & Van der Kolk, B. (2005). Complex trauma. Psychiatric annals, 35(5), 390-398.

Havard, S., Deguen, S., Zmirou-Navier, D., Schillinger, C., & Bard, D. (2009). Traffic-related air pollution and socioeconomic status: a spatial autocorrelation study to assess environmental equity on a small-area scale. Epidemiology, 20(2), 223-230.

He, Y., Chen, J., Zhu, L. H., Hua, L. L., & Ke, F. F. (2020). Maternal smoking during pregnancy and ADHD: results from a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Journal of attention disorders, 24(12), 1637-1647.

Higgins, E. T. (2004). Making a theory useful: Lessons handed down. Personality and Social Psychology Review, 8(2), 138-145.

Faraone, S. V., Banaschewski, T., Coghill, D., Zheng, Y., Biederman, J., Bellgrove, M. A., ... & Wang, Y. (2021). The world federation of ADHD international consensus statement: 208 evidence-based conclusions about the disorder. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 128, 789-818.

Faraone, S. V., & Larsson, H. (2019). Genetics of attention deficit hyperactivity disorder. Molecular psychiatry, 24(4), 562-575.

Krueger, R. F., & Eaton, N. R. (2015). Transdiagnostic factors of mental disorders. World Psychiatry, 14(1), 27.

Moffitt, T. E., Houts, R., Asherson, P., Belsky, D. W., Corcoran, D. L., Hammerle, M., ... & Caspi, A. (2015). Is adult ADHD a childhood-onset neurodevelopmental disorder? Evidence from a four-decade longitudinal cohort study. American Journal of Psychiatry, 172(10), 967-977.

Okasha, S. (2002). Philosophy of science: A very short introduction (Vol. 67). Oxford Paperbacks.

Skoglund, C., Chen, Q., D′ Onofrio, B. M., Lichtenstein, P., & Larsson, H. (2014). Familial confounding of the association between maternal smoking during pregnancy and ADHD in offspring. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 55(1), 61-68.

Shih, P., Huang, C. C., Pan, S. C., Chiang, T. L., & Guo, Y. L. (2020). Hyperactivity disorder in children related to traffic-based air pollution during pregnancy. Environmental research, 188, 109588.

Sonuga-Barke, E. J., Kennedy, M., Kumsta, R., Knights, N., Golm, D., Rutter, M., ... & Kreppner, J. (2017). Child-to-adult neurodevelopmental and mental health trajectories after early life deprivation: the young adult follow-up of the longitudinal English and Romanian Adoptees study. The Lancet, 389(10078), 1539-1548.

Van der Kolk, B. A., Pynoos, R. S., Cicchetti, D., Cloitre, M., D’Andrea, W., Ford, J. D., & Teicher, M. (2009). Proposal to include a developmental trauma disorder diagnosis for children and adolescents in DSM-V. Unpublished manuscript. Verfügbar unter: http://www. cathymalchiodi. com/dtd_nctsn. pdf (Zugriff: 20.5. 2011).

Ystrom, E., Gustavson, K., Brandlistuen, R. E., Knudsen, G. P., Magnus, P., Susser, E., ... & Reichborn-Kjennerud, T. (2017). Prenatal exposure to acetaminophen and risk of ADHD. Pediatrics, 140(5), e20163840.