v ä n t r u m m e t
DAGS FÖR ETT NYTT ADHD-PARADIGM?
Vi är många som känner på oss att något inte står rätt till inom det rådande ADHD-paradigmet.
Jag har gått igenom forskningsunderlaget och funnit att underlaget för det rådande ADHD-paradigmet är häpnadsväckande svagt. Faktiskt långt svagare än jag kunnat ana trots att jag var skeptisk redan när jag började fördjupa mig.
Jag har sammanfattat forskningsläget i en text i tre delar. Texten baserar sig till stor del på mitt examensarbete under psykologprogrammet och ytterligare fördjupning som gjorts därefter.
INLEDNING: Den mainstreamkritiska utgångspunkten (ca 3 sidor)
DEL 1: Det biomedicinska perspektivet - och varför det vilar på vetenskapligt lösa grunder (ca 11 sidor)
DEL 2: Det biopsykosociala perspektivet på ADHD (ca 6 sidor)
DEL 3: Hur kan vi ta ställning till vilken teori om ADHD vi ska tro på? Ett vetenskapsteoretiskt resonemang (ca 9 sidor)
INLEDNING:
Den mainstream-kritiska utgångspunkten.
Ju mer jag har trängt in i forskningslitteraturen, desto mer har jag som sagt förvånats över hur begränsat och motsägelsefullt underlaget är, särskilt i jämförelse med hur självklart vissa uppfattningar om ADHD ofta presenteras av både kliniker, forskare och i media. Själva svagheten i underlaget tycks paradoxalt nog göra det svårare att kommunicera kritik: när något uppfattas som alltför svagt är det lätt att tänka att man själv måste ha missförstått, snarare än att underlaget faktiskt är bristfälligt. Uttrycket “det är svårt att tro sina ögon” fångar det som inom socialpsykologin ibland beskrivs som en ”Big Lie”-mekanism – alltså en situation där ett mycket stort och självsäkert framfört påstående, genom ständig upprepning och institutionellt stöd, gradvis får karaktären av en självklar sanning. Lögnen blir motståndskraftig eftersom påståendet är så omfattande att få tror att det kan vara fel, att upprepningen normaliserar det, att sociala och auktoritativa strukturer dämpar ifrågasättande, och att kognitiv belastning gör att människor ofta accepterar påståenden kring komplexa ämnen hellre än att granska dem i detalj.
På grund av risken att fastna i den misstro jag själv upplevt när jag tagit del av forskningsunderlaget har jag skrivit en inledning som handlar om att motivera den mainstream-kritiska utgångspunkten genom att lyfta viktiga omkringliggande vetenskapsteoretiska omständigheter. Närmare bestämt kommer avsnittet att gå ut på att demonstrera hur den empiriska vetenskapen – och psykologi-forskningen i synnerhet – kan vara sårbar för etableringen av falska paradigm. Detta innebär givetvis inte i sig att de dominerande teorierna om ADHD är felaktiga, utan visar snarare att deras genomslag inte är ett bevis på deras validitet per se.
Replikationskrisen
Human- och samhällsvetenskaperna befinner sig i den så kallade replikationskrisen, sedan tillförlitligheten av forskningen inom dessa områden började ifrågasättas på bred front under 2010-talets början. Många studier har visat sig vara svåra att replikera, det vill säga upprepa med samma resultat. Problemet hänger bland annat ihop med låg statistisk power (för små urval för att dra säkra slutsatser), bias (skevheter som gör att vissa resultat favoriseras) och en akademisk kultur av ”publish or perish”, där forskare pressas att ständigt publicera för att behålla sina jobb (Smaldino & McElreath, 2016). En studie publicerad i tidskriften Science visade att endast 39 av 100 publicerade resultat inom psykologi kunde återskapas (Open Science Collaboration, 2015).
Vetenskapsfilosofen Tomas Kuhn introducerade begreppet paradigmskifte och argumenterade berömt för att vetenskapliga paradigmskiften beror mer på sociala faktorer än forskares lyhördhet för evidens och logisk argumentation (Kuhn, 1982). Variablerna inom human- och samhällsvetenskaperna är därtill notoriskt svåra att kontrollera jämfört med exempelvis variabler inom ”hard science” såsom fysik och kemi. Detta gäller inte minst psykologi som behandlar interna psykiska processer. Detta innebär att det kan vara svårt att uppnå tillräcklig statistisk styrka, även i påkostade och ordentligt utförda randomiserade kontrollerade studier (RCT-studier), där deltagarna slumpmässigt fördelas till olika grupper för att säkerställa rättvisa jämförelser (Akerlof & Michaillat, 2018).
Akerlof och Michaillat (2018) har genom sin forskning problematiserat de lågpower-analyser som är typiska för human- och samhällsvetenskaperna. Utifrån matematisk modellering har forskarna argumenterat att låg grad av omedvetna intergroup bias hos forskare, det vill säga benägenheten för våra åsikter att formas av sociala faktorer såsom grupptillhörighet (Hewstone et al., 2002), kan ha stor betydelse för vilken forskning som blir tongivande. Detta leder till att falska paradigm kan bestå under obegränsad tid trots att den sammantagna evidensen klart stödjer ett paradigmskifte.
Smaldino och McElreath (2016) visar i en omfattande 60-årig metaanalys av statistisk power att akademin tenderar att genom strukturell selektion gynna bristfälliga teorier. Författarna argumenterar för att detta kan ske trots att varje forskare agerar hederligt. Deras modell visar snarare att själva systemet premierar publikationer framför sanningssökande – en effekt av den hårda konkurrensen inom forskarvärlden och befintliga incitamentsstrukturer:
In fields such as psychology, neuroscience and medicine, practices that increase false discoveries remain not only common, but normative. (Smaldino & McElreath, 2016, s. 2.)
Detta sker till stor del eftersom resultat som bekräftar forskarens hypoteser, och därmed stödjer rådande teorier, ofta uppfattas som mer intressanta och lättare att publicera.
Trauma och psykologisk hälsa är dessutom svåra variabler att undersöka direkt i randomiserade kontrollerade studier. Detta beror på de etiska begränsningar som omgärdar sådana forskningsfrågor då det naturligtvis inte är möjligt att slumpmässigt dela in personer i grupper för att utsätta dem för trauma i olika grad.
Allt detta ger oss anledning att överväga möjligheten att vi befinner oss i ett falskt ADHD-paradigm, där flera olika ovetenskapliga faktorer kan ha bidragit till att forma och upprätthålla rådande uppfattningar. Marcia Angell (2009), redaktör för The New England Journal of Medicine och den tidigare DSM-kommittémedlemmen Allen Frances (2013) beskriver hur läkemedelsbolagens lobbyverksamhet kan påverka både beslutsfattare och enskilda kliniker – ibland öppet, ibland på mer subtila sätt. Eftersom medicinering i dagens svenska kontext rekommenderas som förstahandsbehandling vid ADHD (Socialstyrelsen, 2022) och kostar samhället flera miljarder varje år, är frågan särskilt aktuell.
Angell konstaterar:
It is simply no longer possible to believe much of the clinical research that is published, or to rely on the judgment of trusted physicians or authoritative medical guidelines. I take no pleasure in this conclusion, which I reached slowly and reluctantly over my two decades as an editor of The New England Journal of Medicine.
(Angell, 2009, s. 7)
Även Richard Horton, redaktör för ledande medicinska tidskriften The Lancet, menar att dagens forskning präglas av prestige och tvångsmässig jakt att producera resultat i enlighet med rådande trender vars betydelse för vetenskapen är tvivelaktig:
The case against science is straightforward: much of the scientific literature, perhaps half, may simply be untrue. Afflicted by studies with small sample sizes, tiny effects, invalid exploratory analyses, and flagrant conflicts of interest, together with an obsession for pursuing fashionable trends of dubious importance, science has taken a turn towards darkness. [...] ‘poor methods get results’. [...] The apparent endemicity of bad research behaviour is alarming. In their quest for telling a compelling story, scientists too often sculpt data to fit their preferred theory of the world. Or they retrofit hypotheses to fit their data. [...] Part of the problem is that no one is incentivised to be right.
- Horton (2015, s. 1)
Horton (2015) menar alltså att användandet av olämpliga metoder lönar sig karriärmässigt för den enskilde forskaren och att ett problem som genomsyrar akademin idag är att forskare saknar incitament att hitta sanningen.
Psykologisk immunitet
Förutom strukturella faktorer i forskarsamhället finns också psykologiska mekanismer på individnivå som gör att forskare – precis som alla människor – ibland håller fast vid gamla idéer. Två teorier som kan hjälpa till att förklara varför falska eller föråldrade paradigm lever kvar är kognitiv dissonans (Festinger, 1962) och Immunity to Change (Kegan & Lahey, 2001; 2009).
Kognitiv dissonans handlar om det obehag vi känner när våra tankar, värderingar eller handlingar inte riktigt går ihop. När något vi tror på utmanas, försöker vi ofta minska spänningen genom att försvara vår ursprungliga uppfattning – snarare än att ompröva den.
Kegan och Lahey beskriver ett liknande fenomen i sin bok Immunity to Change. De menar att även när vi medvetet försöker vara öppna för nya perspektiv, finns det omedvetna krafter som drar oss tillbaka till det välbekanta. Vi skyddar helt enkelt vår självbild och våra tidigare investeringar – både känslomässiga och intellektuella – genom att hålla fast vid det vi redan tror på. För att uppnå verklig öppenhet behöver forskare och informationsinhämtare vända blicken inåt och fråga vad det skulle innebära för oss personligen om det vi hittills trott var sant visade sig vara felaktigt.
Självtjänande bias uppstår när våra tankar och beteenden formas av den sociala och kulturella miljö vi lever i – ofta för att tillgodose grundläggande psykologiska behov som gemenskap och autonomi (Myers & Twenge, 2019; Deci & Ryan, 2008). Inom psykologi kan sådana påverkansfaktorer få särskilt stort utrymme, eftersom det som studeras sällan kan observeras direkt (Smaldino & McElreath, 2016; Braun & Clarke, 2022). Forskningen bygger ofta på självrapportering, vilket gör resultaten känsliga för missuppfattningar och självbedrägeri. Till skillnad från exempelvis medicin, som har funnits i flera tusen år, är psykologin därtill ett ungt forskningsfält – bara några hundra år gammalt. Det gör att ämnet fortfarande befinner sig i sin utvecklingsfas och rymmer många olika, ibland motsägande, teoretiska perspektiv.
Sammanfattningsvis hoppas jag att denna inledning har fått psykologin som forskningsfält att spricka lite i kanten – och därigenom öppnat upp för att ta till sig av den kritik mot det rådande ADHD-paradigmet som nu följer.
Läs vidare:
DEL 1: Det biomedicinska perspektivet - och varför det vilar på vetenskapligt lösa grunder (ca 11 sidor)
DEL 2: Det biopsykosociala perspektivet på ADHD (ca 6 sidor)
DEL 3: Hur kan vi ta ställning till vilken teori om ADHD vi ska tro på? Ett vetenskapsteoretiskt resonemang (ca 9 sidor)